Este lunes 29 de mayo se publicó en el Diario Oficial de la Federación el decreto que pone fin al Insabi. Es la muerte oficial de este instituto, aunque en los hechos ya estaba muerto, porque desde marzo de 2022 se anunció que lo sustituiría el IMSS-Bienestar, que ya ha empezado a operar las transformaciones para hacerse cargo de la población sin seguridad social en varios estados.

Sobre por qué el Insabi fracasó en el intento de hacerse cargo de los servicios de salud para este sector no se ha dado un informe oficial, las autoridades, empezando por el presidente Andrés Manuel López Obrador, han dicho que fue por la pandemia: que lo tomó arrancando y no le permitió consolidarse.

Gustavo Leal Fernández, especialista en políticas públicas y servicios de salud de la UAM Xochimilco, dice que en efecto se debe considerar en esto el impacto de la pandemia. “La modificación que se hizo a la Ley General de Salud en 2019 (en la que entra el Insabi) coincide casi con el inicio de la emergencia y el sector trabajó unido para contenerla, ya cuando se pudo retomar el tema (de la atención a la población sin seguridad social), en mayo de 2022, se establece que lo hará el IMSS Bienestar”.

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Más crítico respecto al tema, David Sánchez Mejía, abogado especialista en derecho a la salud, dice que en realidad no hubo una estrategia clara para darle viabilidad al Insabi y por lo tanto no se pudo plantear en normas la ruta para que operara.

Para que el Insabi funcionara, señala Sánchez Mejía, se requería una reingeniería completa de la Ley General de Salud. “Eso es lo que debió hacerse desde el momento uno que el presidente dijo que quería construir un sistema de salud centralizado, pero lo que hicieron, por el contrario, fue enfocarse en parchar y cambiar nombres, nada más”.

Y esos cambios a la Ley eran necesarios, apunta el abogado especialista en salud, porque esta estaba diseñada para distribuir competencias hacia los estados y desconcentrar y descentralizar los servicios, cuando la principal encomienda era centralizar”.

En ese sentido, lo que se aprobó trae un poco de orden. “No le llaman por su nombre, pero el fondo de la reforma es centralizar todo, orillando a los estados a que cedan la mayoría de sus servicios al IMSS-Bienestar”, indica Sánchez Mejía.

Qué viene con IMSS-Bienestar

Ahora bien, aquí conviene explicar que cuando se habla del IMSS Bienestar no se habla del programa que ha llevado este nombre y que se ha dedicado, desde 1973, a dar atención a la población sin seguridad social en zonas alejadas o marginadas, llevando, sobre todo, servicios primarios y preventivos de salud.

Lo que está sustituyendo al Insabi es un Organismo Público Descentralizado (OPD), llamado Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar (IMSS-Bienestar), que también es algo totalmente diferente al IMSS ordinario.

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De acuerdo con el decreto por el que se creó, publicado en la Diario Oficial de la Federación (DOF) el 31 de agosto de 2022, este es un organismo público descentralizado de la administración pública federal, no sectorizado, con personalidad jurídica y patrimonio propio y autonomía técnica, operativa y de gestión.

Su objetivo es brindar a las personas sin afiliación a las instituciones de seguridad social atención integral gratuita médica y hospitalaria con medicamentos y demás insumos asociados, bajo criterios de universalidad e igualdad, en condiciones que les permitan el acceso progresivo, efectivo, oportuno, de calidad y sin discriminación alguna.

Un punto importante es que El IMSS-Bienestar brindará los servicios de salud a las personas sin seguridad social, en aquellas entidades con las que celebre convenios de coordinación para la transferencia de dichos servicios, como se hizo en su momento con el Insabi.

Es decir, a los estados se les deja en libertad de adherirse al IMSS Bienestar y transferirle su infraestructura y personal de salud o bien no adherirse y seguir ellos operando los servicios, lo que no los deja fuera de seguir recibiendo las aportaciones federales que les corresponde para esto.

Los dineros

Los estados, explica Janet Oropeza, investigadora de Rendición de Cuentas de la organización Fundar, explica que los estados van a seguir recibiendo recursos del ramo 33 y del 12, por ejemplo, y los que decidan cederle la administración de los servicios de salud al IMSS Bienestar tendrán que devolver ese dinero al fideicomiso Fonde de Salud para el Bienestar, después se abrirán subcuentas para cada entidad.

Lo que no está muy claro, dice la investigadora, es cuál va a ser el rol de los estados en cuanto al sector salud, si van a seguir teniendo alguna responsabilidad o no.

Hasta ahora, 24 estados han acordado transferir sus servicios al IMSS Bienestar, falta ver lo que pasa con los ocho restantes.

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Daniel Díaz, secretario de Salud de Guanajuato, señala que este estado no estaba adherido al Insabi y que ahora evaluarán si les conviene o no adherirse al IMSS-Bienestar. “Nosotros no estábamos con el Insabi, y sí recibíamos puntualmente los recursos de la federación (para operar los servicios de salud), eso siempre lo hemos reconocido, y nosotros completábamos con recurso estatal, y hemos logrado muy buenos indicadores en atención a la salud”.

Así que, agrega, “vamos a ver qué sigue y si es algo mejor este proyecto que se tiene de recentralizar nuevamente la administración de los servicios de salud. La decisión de adherirnos es algo que discutiremos al tener más información, va a ser muy importante conocer bien el nuevo modelo, las reglas de operación, en qué consistiría la administración del patrimonio de las y los guanajuatenses de su sistema de salud”.

Los retos

El sistema de salud en México ha estado muy fragmentado y ha pasado por muchas reformas, ahora se está ante una nueva propuesta encaminada a centralizar el servicio y tratar de ayudar a más pacientes, pero ahí están los desafíos de siempre, como las barreras de acceso a los servicios para la población que vive en los lugares alejados y también las barreras para tener acceso a medicamentos de alto costo y a una atención médica de especialidad, enumera Roshel Jayasundera, socia directora de la empresa de consultoría Axios International.

Y es que ahora el IMSS Bienestar le tendrá que dar atención a más de 60 millones de personas que no tienen seguridad social y ese es el gran reto. Hay dos cosas que preocupan en este sentido, de cuánto presupuesto se dispondrá para tal misión y qué servicios se incluirán.

Si bien en las reformas que se aprobaron a la Ley General de Salud se habla de dar acceso a todos los servicios a las personas sin derechohabiencia, no se menciona tal cual que estén incluidos entre los servicios que proporcionará el IMSS Bienestar los de tercer nivel o alta especialidad.

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“Antes a la Secretaría de Salud le tocaba coordinar la prestación de servicios de alta especialidad y esa fracción (de la Ley) se cambió por completo, ya no se hace referencia a la alta especialidad, ¿qué implicaciones puede tener esto? Pues habrá que esperar a lo que quede plasmado en los convenios firmados con los estados”, señala David Sánchez Mejía.

Roshel Jayasundera subraya en este punto que va a ser importante cuidar que las personas no pierdan el acceso a tratamientos específicos. “Lo que se quiere es centralizar y hacer más eficiente el empleo del presupuesto, pero se tendrá que cuidar que toda la población tenga acceso al tratamiento que ya tenía antes y a los que necesiten”.

En el tema del presupuesto, Gustavo Leal Fernández subraya que este es uno de los problemas que no va a ser fácil de resolver en el corto plazo. “Hay un desfinanciamiento estructural del sector salud, son, al fin y al cabo, 36 años de políticas neoliberales que desfinanciaron al sector y entonces lo que se va haciendo poco a poco da la imagen de que fuera como tirar una gota de agua en piedras ardientes”.

Judith Senyasen Méndez, directora adjunta de investigación en el Centro de Investigación Económica y Presupuestaria (CIEP), pone en números lo que ha pasado con el presupuesto para brindar servicios de salud a la población sin seguridad social, en los últimos años.

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En total para este sector se destinaron en 2016, 257 mil 746 millones de pesos, lo que representó 1.28% del PIB, en tanto para 2023 se tiene planeado un gasto de 253 mil 409 millones de pesos, que representan apenas 0.81% del PIB.

“Este monto de 2023 es todavía menor a lo que traía el Insabi, y no se está hablando de tener nuevas fuentes de financiamiento, ni de asignar más presupuesto, que fue otro de los errores que terminaron por matar al Insabi. Se sigue apostando a que se va a poder atender a más gente y darle todos los servicios sin dar un presupuesto adecuado”, subraya Senyasen Méndez.

La analista también puntualiza que no se habla en específico de la atención de tercer nivel y aunque se ha dicho que los servicios que se le ofrecen a la población sin seguridad social se van a ampliar, y llegarán a ser como los del IMSS ordinario, “no vemos cómo lo harán, con qué cantidad de recursos, si de por sí el IMSS brinda la atención de tercer nivel con todos los retos que todavía tienen, falta de recetas surtidas, listas de espera larguísimas, y su gasto per cápita es el doble de lo que podría tener IMSS Bienestar, pues no vemos cómo van a hacerle”.

Gustavo Leal, el académico de la UAM, señala que otro problema muy grande a resolver si se quieren dar un servicio universal de salud, que no haga distinciones entre las personas, es el de la fragmentación sectorial.

“Para atender en materia de salud se va a tener al IMSS, al ISSSTE, PEMEX, las instituciones de salud de las fuerzas armadas, los institutos estatales de salud, algunos de enorme tamaño como el Isssteson de Sonora y toda esa red sanitaria muy grande dentro de un esquema de seguridad social tradicional con aportaciones tripartitas y ahora por otro lado se va a tener que atender a esta población sin seguridad social, entonces hay un desafío enorme también en materia de fragmentación sectorial”.

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